La réforme du second cycle des études médicales va bouleverser l’organisation de l’enseignement et de l’apprentissage des étudiants en Médecine. Si les textes sur la réforme paraissent bien début 2020, les premiers étudiants concernés seraient en DFGSM3 en 2019-2020. L’objectif est d’améliorer la formation de nos étudiants, en limitant la quantité de connaissances théoriques au profit de connaissances théoriques plus adaptées à l’exercice d’interne débutant, et surtout de compétences qui jusqu’alors n’étaient pas enseignées de manière organisée ni évaluées de façon systématique avant l’entrée dans le 3e cycle. C’est dans ce dernier cadre que l’Examen Clinique Objectif Structuré (ECOS) trouve sa place, en tant qu’outil d’évaluation des compétences cliniques. Certaines universités en France les utilisent depuis des années.
Sous toute réserve de discussions à venir, voici le projet de calendrier actuellement envisagé par le Ministère sans prendre en compte l’impact majeur organisationnel et financier au sein des universités:
Les premiers étudiants concernés seraient donc à ce stade les étudiants en DFGSM3 en 2019-2020
- 06/2022 ECNi dernière session
- 09/2022 Evaluation Nationale des connaissances Rangs A rangs B
- 01-03/2023 ECOS locaux
- 03/2023 Test national ECOS pour les DFASM3
- 05/2023 ECOS nationaux avec organisation en régions
Pourquoi un nouvel outil ?
Aucun outil n’évaluait de manière satisfaisante les compétences d’un étudiant en médecine. En effet, les modalités d’évaluation par question à réponses multiples, ou lors d’un examen clinique devant deux examinateurs au lit du patient constituent des outils d’évaluation des compétences cliniques peu performants. Un ECOS évalue les compétences et est peu influencé par les variations inter individuelles entre les patients, par la subjectivité des examinateurs qui évaluent selon une grille préétablie. Chaque étudiant rencontre les mêmes problématiques, répond aux mêmes questions, réalise la même tâche en faisant face à des patients standardisés, formés pour agir et répondre de la même manière selon des scénarios et des séquences préétablies. L’étudiant peut être évalué sur une anamnèse, des données d’examen clinique, d’examens complémentaires, de stratégie thérapeutique, de geste technique, ou encore d’annonce diagnostique. Cette évaluation objective, structurée, standardisée, a l’avantage d’une bonne fiabilité et d’une bonne reproductibilité. Il présente aussi une valence formative importante par le débriefing qui en est fait.
Comment ?
Un ECOS repose sur une vignette clinique préparée, qui va se jouer en un scénario de 5 à 10 minutes (7 minutes pour le format retenu sur la faculté de médecine Sorbonne Université). Des réunions au préalable permettent de déterminer les scénarios des vignettes, les informations précises à remettre à l’étudiant, les informations précises fournies au patient standardisé, les objectifs attendus de l’ECOS, la grille de notation de la station. Une station d’ECOS est une pièce dédiée dans laquelle l’examinateur évalue l’interaction de l’étudiant avec un patient standardisé sur une grille standardisée. Chaque station d’ECOS mobilise donc un examinateur, un patient standardisé ou équivalent, en plus de l’étudiant, et le matériel nécessaire à son déroulement doit être anticipé. L’organisation d’un ECOS au sein d’un département d’enseignement repose sur l’enchainement de plusieurs stations d’ECOS, mettant l’étudiant en situation réelle en le confrontant à différentes compétences (relationnelle, technique, diagnostique par exemple). Cet enchainement de stations doit être pensé et chronométré, et il doit être suivi immédiatement ou de manière différée d’une séance de débriefing avec les étudiants. Un enseignant supplémentaire doit coordonner l’ensemble du déroulement de l’ECOS, et un autre doit être présent en cas de défaillance d’un enseignant affecté à une station.
En pratique
Les ECOS nécessitent une logistique lourde. Il faut trouver des locaux adaptés et disponibles, des enseignants en nombre suffisant, le matériel nécessaire, et plusieurs réunions de préparation pour création et relecture des vignettes et des grilles sont nécessaires. Par exemple, un ECOS de 5 stations (de 7 minutes chacune auxquelles s’ajoute une minute entre chaque station pour changer de station) nécessite 5 salles dédiées (plus une salle d’accueil des étudiants pour expliquer les consignes et une salle pour faire patienter les étudiants ayant terminé leur circuit, avant le débriefing) et 12 enseignants (2 par station dont un examinateur et un patient standardisé, mais également un coordonnateur et un suppléant), et permet de faire passer 5 étudiants en parallèle sur les différentes stations en 40 minutes. Ainsi, comprenant une pause entre les parcours de 5 minutes, et une pause pour le café en milieu de matinée, 25 étudiants pourront être évalués en (5×45 minutes + 15 minutes) 240 minutes soit 4 heures.
Où en est-on au sein de Sorbonne Université ?
Pour préparer les étudiants mais aussi former les enseignants aux ECOS, le lancement des ECOS a été fait en 2019. Après constitution du comité de pilotage ECOS-MSU en mai 2019, plus de 75 enseignants référents ECOS répartis dans tous les départements pédagogiques de la faculté de médecine Sorbonne Université se sont portés volontaires pour porter le déploiement de ce nouvel outil et l’intégrer au sein des stages des certificats couplés à la pratique clinique des promotions DFGSM3 et DFASM1. Une campagne d’information, de diffusion d’outils pédagogiques et de sensibilisation des enseignants de la faculté s’est ensuite déroulée de mai à septembre 2019. Depuis septembre 2019, plus de 300 étudiants ont fait l’expérience de leurs premiers ECOS dans 6 disciplines : neurologie, cardiologie, ORL en DFGSM3, hépato-gastro-entérologie et anesthésie-réanimation-médecine d’urgence en DFASM1, et gériatrie en DFASM3. A noter également qu’en gynéco-obstétrique, l’oral en fin de stage repose depuis toujours sur des questions similaires aux ECOS mais avec des modalités un peu différentes (tirage au sort des questions, non chronométrées).
Lors de ces sessions, ce sont plus de 80 enseignants qui ont été mobilisés. Les formats des circuits ont varié de 2 à 5 stations, toutes formatées sur une durée de passage de 7 minutes. Bien que ces ECOS n’aient pas été sanctionnants, le taux de participation a été globalement de 90 à 100%. Le retour des étudiants sur l’ensemble des ECOS concernés a été très positif et encourageant. Une marge de progression significative semble cependant se situer au niveau de la qualité du débriefing proposé à la fin de chaque circuit. Après ce premier pas franchi, les étapes suivantes sont d’abord de répéter l’exercice 3 à 4 fois par an (une session ECOS par stage), de progresser dans notre courbe d’apprentissage de ce nouvel outil pédagogique, et de concevoir les modalités de mise en place de futurs ECOS facultaires et donc la possibilité de faire passer un ECOS à la totalité d’une promotion d’étudiants à un temps donné.
Questions non résolues actuellement :
- L’absence de moyens alloués pour déployer les ECOS : financement du matériel et des patients standardisés
- La problématique logistique de l’espace nécessaire (nombre de salles disponibles) lors de la mise en place des ECOS facultaires faisant passer 400 étudiants sur une journée
- L’utilisation des ECOS comme un outil discriminant, donnant une note et donc un classement des étudiants
- L’organisation des ECOS nationaux au niveau régional ou au niveau des facultés
Jacques Boddaert, Antoine Monsel, Marie-Christine Renaud